Molekularni tumor board

1. Šta je molekularni tumor board i kada je indiciran

Molekularni tumor board (MTB) je multidisciplinarni forum na kojem se molekularni nalaz pacijenta tumači u kliničkom kontekstu i pretvara u dokumentiranu terapijsku preporuku.

Za razliku od klasičnog tumor borda organiziranog po lokalizaciji tumora, MTB polazi od genomskog profila. Njegov zadatak nije da ponovi nalaz laboratorije, nego da odredi koliko je pojedina alteracija pouzdana, koliko je jaka podloga dokaza za povezani lijek i da li je taj lijek dostupan pacijentu — registrirano, off-label ili kroz kliničku studiju [1][2].

ESMO preporučuje da se sveobuhvatno genomsko profiliranje kod metastatske bolesti provodi u okviru mreže koja uključuje MTB, upravo zato što udio nalaza koji zahtijevaju stručnu prosudbu (rijetke varijante, varijante nepoznatog značaja, konfliktni dokazi) raste s brojem testiranih gena [1].

• Nalaz s alteracijom bez odobrene indikacije u datom tumoru (potreba za off-label ili studijom).
• Više potencijalno terapijski relevantnih alteracija — potrebno rangiranje prioriteta.
• Varijanta nepoznatog značaja s kliničkom sumnjom na funkcionalni utjecaj.
• Diskordancija tkivo/plazma, sumnja na klonalnu hematopoezu ili artefakt.
• Sumnja na germline predispoziciju u somatskom nalazu.
• Progresija na ciljanoj terapiji i pitanje mehanizma rezistencije.
• Rijetki tumori, tumori nepoznatog primarnog sijela i pedijatrijski slučajevi.

2. Sastav tima i uloge

MTB je funkcionalan tek kada su prisutne sve kompetencije potrebne da se od sirove varijante dođe do provedive odluke. Minimalni sastav je sljedeći; jedna osoba može pokrivati više uloga u manjim ustanovama, ali nijedna uloga ne smije nedostajati.

3. Priprema slučaja — minimalni skup podataka

Najčešći razlog zbog kojeg MTB ne donese odluku nije nedostatak dokaza, nego nepotpun dosje. Sljedeći podaci trebaju biti dostupni prije sastanka.

• Klinički: dijagnoza i histološki podtip, datum dijagnoze, stadij, sijela metastaza, ECOG, komorbiditeti, relevantni laboratorijski nalazi.
• Terapijski: sve prethodne linije s datumima, najbolji odgovor, razlog prekida, toksičnosti, aktuelna terapija.
• Patološki: blok/uzorak koji je testiran, datum uzimanja, sijelo (primarni tumor ili metastaza), tumorska celularnost, način fiksacije.
• Laboratorijski: naziv i verzija testa, broj gena, tip materijala (tkivo/plazma), srednja pokrivenost, LoD, alelna frakcija svake varijante, broj kopija, MSI, TMB, HRD ako je rađen.
• Prethodni molekularni nalazi (IHC, FISH, PCR) i eventualni raniji NGS — za procjenu klonalne evolucije.
• Pitanje za MTB, formulirano u jednoj rečenici (npr. „Ima li osnove za off-label ALK inhibitor kod ove fuzije?“).

4. Struktura i tok sastanka

Preporuka se formulira eksplicitno: alteracija, predloženi lijek ili studija, nivo dokaza (Tier i ESCAT), put pristupa lijeku, alternativa ako primarni prijedlog nije izvediv, te datum ponovne procjene. Konsenzus, izdvojena mišljenja i podaci na kojima je odluka donesena unose se u zapisnik.

5. Interpretacija nalaza — okviri klasifikacije

Na MTB-u se paralelno koriste tri različita okvira, koji odgovaraju na tri različita pitanja. Njihovo miješanje je čest izvor nesporazuma.

• Varijanta može biti onkogena, a istovremeno bez terapijskog značaja u datom tumoru — onkogenost i ESCAT nisu isto.
• ESCAT se uvijek navodi uz tumorski tip: BRAF V600E je I-A u melanomu, ali ne i u svakoj indikaciji.
• VUS se ne koristi za terapijske odluke. Preporučuje se reanaliza uz jasno definiran interval (npr. 12 mjeseci) ili pri kliničkoj promjeni, jer se klasifikacija mijenja s novim dokazima.
• Amplifikacije i delecije interpretirati uz tumorsku celularnost i broj kopija; niska celularnost sistematski podcjenjuje CNV.
• Kod fuzija provjeriti da li je partner i okvir čitanja potvrđen (RNA dokaz jači je od intronskog DNA poziva).

6. Germline i sekundarni nalazi

Tumorsko sekvenciranje bez uparenog uzorka krvi ne razlikuje pouzdano somatsku od germline varijante. ESMO Precision Medicine Working Group je na osnovu analize velike kohorte definirala koje tumorski detektirane varijante treba usmjeriti na germline provjeru, uzimajući u obzir gen, tip varijante, tumorski tip i alelnu frakciju [6].

• Visoka alelna frakcija (orijentaciono ≥30–50 %, uz gubitak drugog alela) u genima predispozicije pojačava sumnju na germline porijeklo.
• Geni koji najčešće traže provjeru: BRCA1/2, PALB2, MMR geni i EPCAM, TP53, RB1, VHL, RET, SDHx, CDH1, PTEN, APC, MEN1.
• Potvrda se radi iz nezavisnog netumorskog uzorka (krv ili bris sluznice), uz akreditirano germline testiranje.
• Upućivanje na genetsko savjetovanje ide prije potvrdnog testiranja, uz informirani pristanak i objašnjenje posljedica za srodnike.
• Mogućnost sekundarnih nalaza treba biti obuhvaćena pristankom prije samog sekvenciranja, a ne rješavana naknadno.

Germline nalaz mijenja i terapijsku i preventivnu putanju (npr. PARP inhibitori, intenzivirani nadzor, kaskadno testiranje porodice), pa se u zapisniku vodi kao zasebna preporuka, odvojeno od somatske terapijske odluke.

7. Posebne situacije koje traže oprez

Klonalna hematopoeza (CH). Varijante iz leukocita — najčešće DNMT3A, TET2, ASXL1, PPM1D, TP53, ATM, CHEK2 — pojavljuju se u plazmi i mogu se pogrešno protumačiti kao tumorske. Studije koje su uporedo sekvencirale plazmu, tumor i leukocite pokazale su da značajan dio varijanti u cfDNA potječe iz hematopoetskih klonova, posebno pri niskim alelnim frakcijama [7].

• Kod sumnje na CH provjeriti da li je test uparen s leukocitnim uzorkom; nizak VAF u genima tipičnim za CH interpretirati s rezervom.
• Negativan ctDNA nalaz ne isključuje alteraciju (nizak shedding) — reflektirati na tkivo prije nego što se pacijent isključi iz ciljane terapije [8].
• Rezistencijske varijante pri progresiji: interpretirati u kontekstu vremena uzorkovanja i primijenjene terapije; poliklonalna rezistencija često znači da jedna nova ciljana opcija neće biti dovoljna.
• TMB i MSI: pratiti prag i metodu validiranu za konkretan test i tumorski tip; vrijednosti iz različitih panela nisu direktno usporedive.
• HRD: rezultat interpretirati zajedno sa statusom BRCA1/2 i platinum-osjetljivošću, uz jasno navedenu metodu i prag.
• Tumor nepoznatog primarnog sijela: molekularni profil koristiti za terapijsku odluku, a ne kao zamjenu za dijagnostičku obradu.

8. Ishod, pristup terapiji i praćenje

• Registrirana indikacija: standardni put propisivanja, bez dodatnog obrazloženja MTB-a osim dokumentacije nalaza.
• Klinička studija: uvijek se razmatra prije off-label opcije kada postoji otvoreni protokol koji odgovara profilu.
• Off-label: potrebno je pisano obrazloženje s nivoom dokaza, informirani pristanak pacijenta, odobrenje ustanove i definiran plan procjene odgovora.
• Nema opcije: dokumentirati i to, uz prijedlog reanalize nakon definiranog perioda ili nakon novog uzorkovanja.

MTB koji ne prati ishode ne može procijeniti vlastitu korisnost. Preporučuje se registar u kojem se za svaki slučaj bilježi: da li je preporuka provedena, razlog ako nije, najbolji odgovor, vrijeme do progresije i toksičnost. Ti podaci su i osnova za periodičnu reviziju kriterija upućivanja [1][3].

9. Šablon zapisnika i checklist

• Prije sastanka: dosje kompletan, pitanje formulirano, nalaz dostupan svim članovima.
• Na sastanku: tehnička pouzdanost potvrđena, klasifikacija dokaza izgovorena naglas, dostupnost lijeka provjerena.
• Nakon sastanka: zapisnik u medicinskoj dokumentaciji, pacijent informiran, ishod unesen u registar.