PreciznaMedicina

Za zdravstvene radnike

Tečna biopsija (ctDNA): kliničke indikacije i zamke

Kada je ctDNA prava odluka, kako tumačiti nalaz iz krvi i koje zamke treba prepoznati prije terapijske odluke.

Nazad na stručni kutak

1. Šta je ctDNA i šta tečna biopsija mjeri

Cirkulirajuća tumorska DNK (ctDNA) je dio ukupne slobodne DNK u plazmi (cfDNA) koji potiče iz tumora. Većina cfDNA potiče iz hematopoetskih ćelija, pa je udio ctDNA (tumor fraction) često manji od 1%.

Količina ctDNA zavisi od vrste tumora, opterećenja bolešću, lokalizacije metastaza i aktivnosti liječenja. Tumori mozga, lokalizirani tumori i neki tipovi (npr. karcinom bubrega, štitnjače) otpuštaju malo ctDNA, dok uznapredovali karcinomi pluća, kolorektuma i dojke češće daju informativne nalaze [1].

Ključna poruka

Tečna biopsija ima visoku specifičnost, ali ograničenu osjetljivost. Pozitivan nalaz je pouzdan; negativan nalaz ne isključuje promjenu.

2. Kliničke indikacije

SituacijaUloga ctDNANivo dokaza (ESMO 2022)
Uznapredovali NSCLC, nema dovoljno tkiva ili je potrebna brzinaGenotipizacija (EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, RET, MET, HER2)Preporučeno za rutinsku upotrebu
Progresija na EGFR TKI kod NSCLCOtkrivanje mehanizama rezistencije (T790M, C797S, MET amplifikacija)Preporučeno
Metastatski HR+/HER2- karcinom dojkePIK3CA, ESR1 (npr. prije elacestranta), AKT1/PTENPreporučeno
Metastatski kolorektalni karcinomRAS/BRAF status, rezistencija na anti-EGFR i retretiranjePrihvatljivo kad tkivo nije dostupno
Karcinom prostate, mCRPCBRCA1/2 i HRR geni za PARP inhibitorePrihvatljivo; niža osjetljivost za delecije
Rana bolest — MRDProcjena rizika recidiva i odluka o adjuvantnoj terapijiIstraživačko, osim u kliničkim studijama

FDA odobreni testovi za prateću dijagnostiku iz plazme uključuju FoundationOne Liquid CDx i Guardant360 CDx; indikacije su vezane za konkretan lijek i tip tumora [1][5].

3. Tkivo ili krv: kako odlučiti

  • Tkivo ostaje standard za dijagnozu, histološki tip, PD-L1 i otkrivanje fuzija i varijanti broja kopija.
  • „Plasma first“ pristup kod novootkrivenog uznapredovalog NSCLC skraćuje vrijeme do rezultata i može izbjeći ponovnu biopsiju [2].
  • Paralelno testiranje tkiva i krvi povećava ukupan prinos i ubrzava početak ciljane terapije.
  • Kod progresije na ciljanoj terapiji, plazma bolje odražava heterogenost više metastatskih lezija.

4. Tumačenje negativnog nalaza

Negativan nalaz je informativan samo ako postoji dokaz da je ctDNA prisutna u uzorku. Neki testovi navode procijenjeni tumor fraction; ako je nizak (npr. <1%), negativan nalaz se tumači kao neinformativan [1][6].

  • Ako nalaz ne sadrži nijednu somatsku varijantu, osjetljivost je upitna — preporučuje se testiranje tkiva.
  • Fuzije, amplifikacije i velike delecije otkrivaju se iz plazme lošije nego tačkaste mutacije.
  • Uzorak uzet tokom učinkovite terapije može pokazati prolazni pad ctDNA ispod granice detekcije.

Praktično

Negativan nalaz iz krvi kod pacijenta s uznapredovalom bolešću nije razlog za odustajanje od ciljane terapije — sljedeći korak je testiranje tkiva.

5. Zamke: klonalna hematopoeza i germinativne varijante

Klonalna hematopoeza neodređenog potencijala (CHIP) je glavni izvor lažno pozitivnih somatskih nalaza u plazmi. Učestalost raste s dobi i nakon citotoksične terapije [3].

  • Tipični CHIP geni: DNMT3A, TET2, ASXL1, PPM1D, TP53, JAK2, a rjeđe i ATM, CHEK2 i KRAS.
  • Sumnja na CHIP: niski VAF, varijanta nije prisutna u tkivu tumora ili je tipična za mijeloidne neoplazme.
  • Paralelno sekvenciranje leukocita (white blood cell matched) najpouzdaniji je način isključenja CHIP-a.
  • VAF blizu 50% ili 100% sugerira germinativnu varijantu (npr. BRCA1/2, TP53) — potrebna je genetička konsultacija i potvrda iz normalnog tkiva.

6. MRD i praćenje

PristupPrincipPrednosti i ograničenja
Tumor-informedPersonalizirani panel na osnovu sekvenciranja tumoraVeća osjetljivost; zahtijeva tkivo i duže vrijeme izrade
Tumor-agnostičkiFiksni panel mutacija i/ili metilacijskih obrazacaBrži, bez tkiva; niža osjetljivost i veći rizik CHIP signala

Kod karcinoma kolona stadija II, studija DYNAMIC pokazala je da ctDNA-vođena odluka smanjuje upotrebu adjuvantne hemoterapije bez kompromitovanja preživljenja bez recidiva [4]. Studija GALAXY (CIRCULATE-Japan) potvrdila je snažnu prognostičku vrijednost postoperativne ctDNA [7].

Ograničenje

Negativan MRD nalaz ne znači izliječenje, a pozitivan ne lokalizira recidiv. Izvan studija MRD ne bi trebao samostalno mijenjati standardno liječenje.

7. Preanalitika krvi

  • Epruvete za stabilizaciju cfDNA (npr. Streck, PAXgene) sprječavaju lizu leukocita i omogućavaju transport više dana na sobnoj temperaturi.
  • EDTA epruvete zahtijevaju odvajanje plazme u roku od 2–6 sati; liza leukocita razrjeđuje ctDNA genomskom DNK.
  • Tipično se uzima 2 × 8–10 ml krvi; slijediti uputstvo laboratorije.
  • Izbjegavati uzorkovanje neposredno nakon operacije (porast cfDNA zbog oštećenja tkiva) — kod MRD-a tipično 2–8 sedmica nakon zahvata.

8. Reference

  1. [1] Pascual J, Attard G, Bidard FC, et al. ESMO recommendations on the use of circulating tumour DNA assays for patients with cancer: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Ann Oncol. 2022;33(8):750-768. Izvor
  2. [2] Rolfo C, Mack P, Scagliotti GV, et al. Liquid Biopsy for Advanced NSCLC: A Consensus Statement From the International Association for the Study of Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2021;16(10):1647-1662. Izvor
  3. [3] Razavi P, Li BT, Brown DN, et al. High-intensity sequencing reveals the sources of plasma circulating cell-free DNA variants. Nat Med. 2019;25(12):1928-1937. Izvor
  4. [4] Tie J, Cohen JD, Lahouel K, et al. Circulating Tumor DNA Analysis Guiding Adjuvant Therapy in Stage II Colon Cancer (DYNAMIC). N Engl J Med. 2022;386(24):2261-2272. Izvor
  5. [5] Woodhouse R, Li M, Hughes J, et al. Clinical and analytical validation of FoundationOne Liquid CDx, a novel 324-Gene cfDNA-based comprehensive genomic profiling assay for cancers of solid tumor origin. PLoS One. 2020;15(9):e0237802. Izvor
  6. [6] Husain H, Pavlick DC, Fendler BJ, et al. Tumor Fraction Correlates With Detection of Actionable Variants Across >23,000 Circulating Tumor DNA Samples. JCO Precis Oncol. 2022;6:e2200261. Izvor
  7. [7] Kotani D, Oki E, Nakamura Y, et al. Molecular residual disease and efficacy of adjuvant chemotherapy in patients with colorectal cancer (GALAXY). Nat Med. 2023;29(1):127-134. Izvor

Odricanje odgovornosti. Sadržaj na ovoj stranici služi isključivo u edukativne svrhe i ne zamjenjuje pregled, dijagnozu, terapijsku preporuku ili razgovor s kvalificiranim zdravstvenim radnikom.

Preanalitika i čuvanje tkivaKako pročitati molekularni nalazVodič za pacijente o ctDNA i MRD-u